小儿癫痫病妥泰

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渐重的局部运动性癫痫发作

Rasmussen综合征(Rasmussensyndrome，RS)，以前称为Rasmussen脑炎，首先由Ras-mussen于1958年报道3例，年龄18个月～5岁。RS是一种特异性进行性疾病，主要见于小儿。临床表现为逐渐加重的局部性运动性癫痫发作，常发展为持续性部分性癫痫(epilepsiapartialiscontinua，EPC)，抗癫痫药物不能满意控制发作。病程中逐渐发生偏瘫和进行性认知障碍。病理特点是一侧大脑半球限局性慢性炎症。病因不明，近年的研究认为RS的发病与自身免疫机制有关。

【病理】Rasmussen所描述的典型病变是一侧大脑半球皮质为主的局灶性慢性非特异性炎症，表现为血管周围淋巴细胞浸润，小胶质细胞结节，神经元脱失。可有血管周围噬神经细胞现象，特别见于中型锥体细胞。在炎症改变的同时，可有少量海绵样变性，但不广泛。病理改变可为片状或多灶性，与周围脑组织界线分明。晚期炎症现象减少，小胶质细胞结节减少，而以胶质细胞瘢痕和神经元脱失为主，有明显脑萎缩。有许多报道认为，病理改变常有不典型表现，慢性炎症可延及基底神经节、脑干和小脑;近来特别强调基底神经节在RS病理中的重要性。还可见双侧大脑半球病变，但以一侧为主。此外，RS的双重病理改变也越来越受到重视，除了慢性脑炎的病理以外，还可见以前未曾预料到的第二个病变，如皮质发育不良、神经元移行缺陷、结节性硬化j血管畸形、脑瘤等(Hart等，1998)，这可能对了解RS的发病机制有所帮助。迄今尚未见到神经细胞内有病毒包涵体的存在。

【病因和发病机制】RS的病因尚未完全清楚，现多认为是一种自身免疫性疾病。曾提出可能为RS病因的假说有慢性持续性病毒感染、急性病毒感染诱发局部免疫反应、自身免疫疾病等。由于RS的脑病理与慢性脑炎相同，故提出慢性病毒性脑炎的可能，但在过去30余年中，虽然作出不懈努力以寻找RS脑组织内病毒物质的存在，均未能成功。只有Power等(1990)对10例RS用巨细胞病毒DMA探针检查，发现7例有CMV基因组物质。但其他学者在Rs脑标本中均未见到巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、传染性单核细胞增生症病毒等任何病毒物质。说明病毒不是RS的病因，至少不是唯一的病因。是否病毒感染诱发特殊的遗传素质或出现异常的免疫反应，有待进一步研究。

关于免疫反应的问题，Andrews等(1990)发现RS病儿血清中抗核抗体增高，脑脊液中有寡克隆带及内源性IgG生成，脑组织有慢性炎症及IgG、IgM、IsA、C3、C1q等免疫复合物沉积，证明免疫反应的存在。同时也显示，脑皮层的免疫性病理改变可以引起临床癫痫发作。

RS的自身免疫学说，由Rogers等(1994)的一系列研究得到证明。作者们用谷氨酸受体亚单位3(GluR3)对兔进行免疫时，发现兔的癫痫发作和脑的病理改变与人类RS相似，因而推测RS是针对GluR3蛋白的自身免疫病。随后，作者们在3例活动性RS病儿的血清中发现了抗GluR3的自身抗体，证明抗GluR3自身抗体是RS的发病原因。如果确实如此，则用血浆置换法滤除血循环中的抗GluR3抗体，应使症状减轻。作者遂对1例RS病儿进行了血浆置换，结果在其循环抗体减少的同时，临床也显著好转。虽然血浆置换的效果是一过性的，但可以认为，GluR3是自身抗原，而抗GluR3抗体是引起RS的神经元脱失、慢性炎症和癫痫发作的主要原因。正常时，血脑屏障(BBB)阻止抗体进入脑组织，但RS时有BBB的局部缺损，抗GluR3抗体可以通过BBB到达脑细胞的谷氨酸受体，导致脑的免疫性损伤。抗GluR3抗体激活了兴奋性神经递质谷氨酸的受体，使神经元兴奋而引起癫痫发作;发作本身又使BBB产生裂隙，使更多的抗体和免疫炎性细胞进入脑内，加重免疫反应，形成恶性循环，导致临床的进行性恶化病程。Rogers的临床研究(Twyman等，1995)又进一步证明，抗GluR3抗体不仅可以辨认谷氨酸受体并与之结合，还能对谷氨酸受体起到激动剂的作用。这是首次发现特异抗体可以激动一个神经递质的受体。由于抗体对谷氨酸受体的过度刺激而引发临床癫痫发作。GluR3受体有A和B两型，抗GluR3A抗体可以与受体结合，但不能激活该受体;而抗GluR3B抗体不但可以与受体结合，还激活谷氨酸受体离子通道活性，并损伤甚至杀死神经元。其结果是：由于抗体的激动作用，引起受体过度刺激，谷氨酸产生过多，产生兴奋性毒性作用(excitotoxicity)，导致神经元损伤直至死亡。这种神经元死亡是通过补体还是通过凋亡机制尚有不同意见。Krauss等(1996)报道l例Rs，用环磷酰胺效果较好，但并未测到抗GluR3抗体;加之有些RS病理除慢性脑炎之外，还可见其他病变，说明RS的病因仍需进一步证明。

RS时的严重癫痫发作，原因较复杂。根据上述GluR3自身免疫学说，发作是由于兴奋性神经递质谷氨酸过多所致。RS的双重病理，如结节性硬化、神经元移行缺陷等，也可引起癫痫发作及损伤血脑屏障。对癫痫的遗传易感性也不能排除。此外，癫痫发作本身所致脑损伤也使病情恶化。

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